Sie haben bereits das Begutachtungsergebnis von Ihrer Versicherung erhalten aber verstehen nicht, wie es sich zusammensetzt? Hier wird es verständlich erklärt! Wenn Sie selbständig ihren Pflegegrad ermitteln wollen, nutzen Sie den THALLUX Pflegegrad-Rechner

Um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten, muss die versicherte Person einen Antrag bei ihrem Versicherungsunternehmen stellen. Dieser kann zunächst formlos erfolgen – zum Beispiel telefonisch – oder über ein entsprechendes Formular, das bei der zuständigen Pflegeversicherung erhältlich ist.

Den Antrag sollten Versicherte stellen, sobald der Pflegefall eingetreten oder vorauszusehen ist. Das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nimmt meist einige Zeit in Anspruch. Leistungen werden daher auch rückwirkend erbracht – frühestens aber vom ersten Tag des Monats der Antragstellung an.

Die Pflegeversicherung erstattet alle im Pflegehilfsmittelverzeichnis aufgeführten Pflegehilfsmittel, wenn diese pflegerisch notwendig sind und über eine entsprechende Hilfsmittelnummer verfügen.

Um festzustellen, ob ein Pflegehilfsmittel notwendig ist, wird Sie eine Gutachterin oder ein Gutachter in Ihrem Zuhause besuchen. Hierbei wird die Gutachterin oder der Gutachter – ähnlich wie bei einem Gutachten zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit – prüfen, inwieweit Sie in Ihrer Selbständigkeit und Ihren Fähigkeiten eingeschränkt sind.

Hilfsmittel sind Produkte, die im Einzelfall notwendig sind, um Menschen mit einer Erkrankung, Behinderung oder altersbedingten Einschränkung im Alltag zu unterstützen. Sie sollen den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine Behinderung ausgleichen. Hilfsmittel müssen bei der Krankenversicherung beantragt werden.

Damit pflegebedürftige Menschen weiter in ihrem Zuhause leben können und eine stationäre Aufnahme in ein Pflegeheim vermieden werden kann, muss das Wohnumfeld unter Umständen angepasst werden.

Die Pflegeversicherung gewährt für solche Verbesserungen des Wohnumfelds einen Zuschuss von maximal 4.000 Euro pro Maßnahme. Eine Maßnahme bedeutet in diesem Fall, dass alle zum Zeitpunkt der Begutachtung pflegerisch notwendigen Umbauten oder Anpassungen als eine Gesamtmaßnahme gewertet werden. Das gilt auch dann, wenn die Verbesserungsmaßnahmen in Einzelschritten umgesetzt werden. Die Gutachter prüfen daher bei der Begutachtung, welche Maßnahmen zum aktuellen Zeitpunkt tatsächlich notwendig sind. Umbauten, die vielleicht in der Zukunft notwendig sein könnten, werden von den Gutachtern nicht berücksichtigt. Verändert sich im Laufe der Zeit der Gesundheitszustand und damit auch die pflegerische Versorgungssituation, können andere Maßnahmen notwendig werden. Für diese Maßnahmen ist ein erneuter Zuschuss möglich.

TIP:

Sie sollten mit einer Umbaumaßnahme erst dann beginnen, wenn der Antrag durch Ihre Pflegeversicherung genehmigt wurde. Falls dies im Einzelfall nicht möglich ist, sollten Sie vor Beginn des Umbaus unbedingt Rücksprache mit Ihrer Versicherung halten. Zudem ist es notwendig, der Gutachterin oder dem Gutachter eine Dokumentation der vorherigen Wohnsituation bereitzulegen. Dies können zum Beispiel Zeichnungen oder Fotos sein. Denn die Gutachterin oder der Gutachter kann eine Umbaumaßnahme nur bewerten, wenn ihr oder ihm der Zustand vor dem Umbau bekannt ist.

Sie haben für sich selbst oder für einen Angehörigen Leistungen aus der Pflegeversicherung beantragt und auch ein Termin mit einer Gutachterin oder einem Gutachter ist inzwischen vereinbart? Was erwartet Sie, beziehungsweise Ihren Angehörigen, nun bei der Begutachtung?

Zunächst einmal ist eine Pflegebegutachtung etwas völlig anderes als eine medizinische Untersuchung, wie man sie sonst etwa von einem Arztbesuch kennt. Die Gutachter werden in der Regel nicht den Blutdruck messen oder das Herz mit dem Stethoskop abhören, sondern mithilfe eines Fragenkatalogs die Ausprägung bzw. Beeinträchtigung der Selbständigkeit und Fähigkeiten ermitteln. Sie werden nach aktuellen Krankheiten und Vorerkrankungen fragen und sich einen Eindruck davon machen, was die Antragsteller im täglichen Leben noch selbstständig erledigen können und wobei sie unterstützt werden müssen.

Neben der Befragung führen die Gutachter außerdem Funktionsprüfungen durch – zum Beispiel des Stütz- und Bewegungsapparates. Dadurch beurteilen sie, inwieweit die Antragsteller in der Lage sind, selbständig aufzustehen oder zu gehen. Ebenfalls beurteilen die Gutachterinnen und Gutachter, ob psychomentale Einschränkungen vorliegen.

Bei der Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen werden die Gutachter neben medizinisch-pflegerischen Aspekten auch die häusliche Pflege- und Versorgungssituation sowie das soziale Umfeld beurteilen.

Die Gutachterin oder der Gutachter wird ferner Vorschläge unterbreiten, welche Maßnahmen notwendig, geeignet und zumutbar sind, um die Pflegesituation zu verbessern, Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit entgegenzuwirken. Bei Antragstellung für stationäre Pflege erfolgt die Begutachtung in der entsprechenden Pflegeeinrichtung.

Die Antragsteller erhalten auf der Grundlage des Gutachtens eine schriftliche Mitteilung über Art und Umfang der Leistungen von ihrem Versicherungsunternehmen.

Von einer guten Vorbereitung auf die Begutachtung profitieren sowohl Antragsteller als auch Gutachter. Liegen wichtige Informationen zu Beginn des Besuchs bereits vor, kann sich die Gutachterin oder der Gutachter schneller und besser einen Überblick über die Situation verschaffen und ganz darauf konzentrieren, den Pflegebedarf zu ermitteln und nachvollziehbar zu begründen. Missverständnisse lassen sich so in aller Regel vermeiden.

Als Vorbereitung auf eine Begutachtung hat sich bewährt, in den Wochen oder Tagen davor ein Pflegetagebuch zu führen. Darin wird täglich eingetragen, wobei Sie oder Ihr Angehöriger Pflege benötigen und wie beeinträchtigt die Selbständigkeit oder die Fähigkeiten bei der Bewältigung des Alltags sind. Die pflegende Person sollte bei der Begutachtung ebenfalls anwesend sein, da sie den Pflegebedarf anschaulich und authentisch schildern kann. Wenn die Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst geleistet wird, legen Sie bitte die Pflegedokumentation bereit. Die Gutachterin oder der Gutachter benötigt außerdem Informationen dazu, welche Medikamente von der Antragstellerin oder dem Antragsteller regelmäßig eingenommenen werden, welche Hilfsmittel zum Einsatz kommen und welche Arzt- und Therapiebesuche außerhalb des Hauses erfolgen. All diese Punkte haben wir in einem Fragebogen zur Vorbereitung auf die Begutachtung – dem sogenannten „Pflegeprotokoll“ – für Sie zusammengefasst. Das Pflegeprotokoll können Sie sich hier runterladen, ausfüllen und den Gutachterin oder unserem Gutachter am Tag der Begutachtung vorlegen.

Der Pflegegrad einer Antragstellerin oder eines Antragstellers ergibt sich, indem die Bewertungen der Gutachterin oder des Gutachters in den sechs Modulen anhand von genau festgelegten Berechnungsregeln zusammengeführt werden. Diese Berechnungsregeln haben Pflegewissenschaftler nach pflegefachlichen Gesichtspunkten erarbeitet.