PB Wunde

Verantwortlich: PFK

Es liegen für jeden Pflegebedürftigen mit einer chronischen Wunde Angaben zur Einschränkung der Mobilität, zu wund(nahen) Schmerzen, zum Ernährungsstatus, zur psychischen Verfassung, zum individuellen Krankheitsverständnis, zu Körperbildstörungen und zu Ängsten vor:

• Beim Erstgespräch und nach jedem Krankenhaus- oder sonstigen externen Aufenthalten wird der Hautzustand ermittelt. Es ist zu prüfen ob eine chronische Wunde vom beschriebenen Typ vorliegt.
• Das Ergebnis des Hautzustandes wird jedoch unabhängig vom Wundtypus im SIS Themenfeld Nr. 3 oder Nr. 4 dokumentiert.
• Liegt eine chronische Wunde vor, so wird mit Hilfe des Leitfadens geprüft, ob und in welcher Ausprägung wund- und therapiebedingte Einschränkungen vorliegen. Hierzu gehören auch Angaben zum Krankheitsverständnis und zu Möglichkeiten einer gesundheitsbezogenen Selbstmanagementkompetenz des Pflegebedürftigen und seiner Angehörigen.
• Die gewonnenen Informationen sind jeweils im relevanten Themenfeld der SIS zu dokumentieren.
• Die Relevanzprüfung kann über das Feld „Sonstiges“ in der Risikomatrix erfolgen. In der Software ist sodann das Risiko „chronische Wunde“ einzugeben.
• Es ist zu prüfen ob eine medizinische Wunddiagnose vorliegt, ist dies nicht der Fall so wird diese unter Einbezug der internen Wundexpertin eingeholt.

Ihr Einbezug ist insbesondere im Rahmen der Ersteinschätzung und der (weiteren) Wunddokumentation sicherzustellen.

Das wundspezifische Assessment muss folgende Angaben enthalten:

• Wunddiagnose, Wundlokalisation, Wunddauer, Rezidivzahl
• Wundgröße: Länge, Breite, Tiefe sowie zu Taschen, Fisteln, Unterminierungen (Ausrichtung gem. Uhr)
• Exsudat / Transudat, Wundgeruch, Wundrand, Wundumgebung
• Entzündungsszeichen, Wund- bzw. wundnaher Schmerz

Unter Einbezug der internen Wundexpertin wird insbesondere geprüft, ob die ärztliche Verordnung zur Wundversorgung dem aktuellen Stand des Wissens entspricht.

Unzeitgemäße, nicht phasengerechte Wundbehandlungen sind i.d.R.:

• trockene Wundbehandlung
• farbige oder keine Lösungen zur Wundreinigung
• Zinksalben
• kein Sterilgut
• zerschneiden von Wundauflagen etc.

Auf Basis der gewonnenen Informationen (wund- und therapiebedingte Einschränkungen, wundspezifische Erfordernisse, Grunderkrankungen/Rezidivprophylaxe, Vermeidung weiterer Schäden, Umsetzung medizinischer Verordnungen) wird mit dem Pflegebedürftigen und seinen Angehörigen und ggf. unter Einbezug weiterer Berufsgruppen (z.B. Arzt, Physiotherapeuten, Podologen, Ernährungsberatern, Diabetolgen etc.) eine alltagsorientierte Maßnahmenplanung vorgenommen.

Bei der Maßnahmenplanung sind evtl. Anpassungserfordernisse anderer krankheitsspezifischer Maßnahmen gemäß der Wundart zu berücksichtigen.

Insbesondere können sich diese auf Maßnahmen der Dekubitusprophylaxe, der Bewegungsförderung, der Druckverteilung, der Kompressionstherapie, zum Hautschutz, zur Hautpflege, zur Infektionsprophylaxe, zur Ernährungsoptimierung und auf das Schmerzmanagement beziehen.

• Materialien für einen hygienischen Verbandswechsel stehen zur Verfügung.
• Die Durchführung und Auswirkung der Maßnahmen ist fortlaufend dokumentiert.
• Der Pflegebedürftige und seine Angehörigen erleben ihre aktive Einbindung positiv

• Eine den komplexen Anforderungen angemessene Personalplanung ist sicherzustellen.
• Es wird unverzüglich sichergestellt – ggf. organisiert, dass die zur Wundversorgung angeordneten Materialien zur Verfügung stehen.
• Die Lieferung dieser gemäß des Therapievorschlages der interne Wundexpertin (Kooperationspartner) ist stets nachzufassen.
• Die Wundbehandlung wird gemäß den ärztlichen (oder sonstigen) Verordnungen umgesetzt.
• Entspricht die ärztliche Verordnung nicht dem aktuellen Stand des Wissens (s. P2) ist bei dem behandelnden Arzt eine Veränderung der Wundversorgung anzufragen.
• Die interne Wundexpertin (Kooperationspartner) kann ihm dabei einen Versorgungsvorschlag unterbreiten. Das Ersuchen wird im Bericht / in der ärztlichen Kommunikation dokumentiert.
• Der Verbandwechsels wird sach-und fachgerechte nach hygienische Standards zur Wundversorgung (z.B. eigene Haut- und Händedesinfektion, Handschuhe und Handschuhwechsel, Non-Touch Technik im Umgang mit Sterilgut etc.) durchgeführt.
• Der Pflegebedürftige und ggf. seine Angehörige werden in die Umsetzung der gesamten Maßnahmenplanung einbezogen.

Gemäß der zuvor ermittelten Bereiche, in welchen der Pflegebedürftige und seine Angehörigen Informationen benötigten, werden diese mit Hilfe des Informationsmaterials im Heilungsverlauf der Wunde unterstützt.

Im gemeinsamen Gespräch geht es inhaltlich um:

• Wundursachen
• Umgange mit wund-und therapiebedingten Beeinträchtigungen (Schmerz, Mobilitätseinschränkungen, Schwellung, Juckreiz…)
• Verlauf der Wundheilung
• Maßnahmen zur Wundbehandlung
• Unterstützungsmöglichkeiten des Bewohners im Rahmen der Wundbehandlung
• Maßnahmen zur Rezidivprophylaxe (z.B. Kompressionstherapie)

Die Ergebnisdokumentation kann entweder in dem/den relevante(n) Themenfeldern der SIS oder aber in dem gesonderten Beratungsnachweis über die Software erfolgen.

Auf Wunsch ist es möglich dem Pflegebedürftigen und seinen Angehörigen den Beratungsnachweis in Kopie auszuhändigen.

Bei Bedarf kann die Kontaktaufnahme zu weiteren Berufs-, Selbsthilfe oder weitern Gesundheitsgruppen unterstützt werden.

Die lokale Wundsituation wird ggf. unter Einbezug der internen Wundexpertin (vgl. differenziertes Wundassessment P1) mit Hilfe des Formulars / des Wundmanagers 1-mal pro Woche, im Minimum aber 14-tägig sowie unverzüglich bei Veränderung des Wundstatus vermessen und beurteilt.

Alle 4 Wochen wird gemeinsam mit der internen Wundexpertin die Wirksamkeit der gesamten Maßnahmenplanung überprüft. Dabei sind insbesondere die folgenden Elemente zu beurteilen:

• Veränderungen in Bezug auf die Lebensqualität mit Hilfe des Leitfadens für wund-und therapiebedingte Einschränkungen.
• Wirksamkeit der Wundversorgung (Stagnation, Verschlechterung, Verbesserung der Wundheilung) unter Einbezug des behandelnden Arztes.
• Die Dokumentation erfolgt im Wundbericht / im Wundmanager / im Bericht und bezüglich der ärztlichen Kommunikation auf dem Formular / im Bericht.

Sofern sich aus der Überprüfung Änderungserfordernisse ergeben, sind dies in Absprache mit dem Pflegebedürftigen und seinen Angehörigen und allen an der Versorgung beteiligten Personen vorzunehmen und schriftlich zu fixieren.